contoh surat permohonan dispensasi nikah dari Kua untuk camat

 

Perihal             : Permohonan Dispensasi                                            Mandor ……………..

 

Kepada

Yth. Camat Kecamatan Mandor Kapubaten Landak

 

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini kami

 

 

CALON SUAMI

1.      Nama                           : …………………………………………………………………

2.      Bin                               : …………………………………………………………………

3.      Tempat,tgliahir            : …………………………………………………………………

4.      Agama                         : …………………………………………………………………

5.      Pekerjaan                     : …………………………………………………………………

6.      Tempat Tinggal           : …………………………………………………………………

 

CALON ISTRI

1.    Nama                        : …………………………………………………………………

2.    Binti                          : …………………………………………………………………

3.    Tempat,tgl.lahir         : …………………………………………………………………

4.    Agama                      : …………………………………………………………………

5.    Pekerjaan                  : …………………………………………………………………

6.    Tempat Tinggal         : …………………………………………………………………

 

Menyatakan dengan hormat bahwa kami berkehendak untuk melangsungkan perkawinan di KUA Kecamatan Mandor pada hari Sabtu   tanggal, 20 Maret 2021  Pukul 09.00 WIB yang tidak mencukupi persyaratan sebagaiman dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor : 09/1975 Pasal 3 ayat (2) yakni kurang dari 10 (Sepuluh hari kerja pemberitahuan kehendak kami nikah kepada Pegawai Pencatat Nikah sebelum perkawinan akan dilangsungkan), disebabkan : Keterlambatan Mengurus Berkas Nikah Kurang dari 10 Hari jam kerja.

 

Berhubung dengan itu maka dengan ini kami mohon dengan hormat atas perkenan Bapak untuk memberikan dispensasi dapatnya perkawinan kami dilangsungkan pada hari, tanggal dan pukul tersebut di atas sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor :09/1975 Pasal 3 Ayat (2 ).

 

Demikian atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

 

 

 

 

Mengetahui                                                                             Kami yang memohon

Kepala KUA Kec. Mandor                                      Calon Istri                  Calon Suami

 

 

 

IDANG SUGARA,  S. HI                                                              …………………        …………………

NIP. 19740327200501003